Demande d’inscription ou de reclassement

Avant de remplir cette demande, prière de lire attentivement les pages suivants:

Veuillez réviser le formulaire complètement et ayez toutes vos informations et vos documents prêts avant de commencer à entrer vos coordonnées. Vous ne pourrez pas sauvegarder le formulaire et revenir pour finir de le soumettre plus tard.

Si vous préférez envoyer le formulaire par la poste, veuillez télécharger et imprimer ce formulaire au lieu de remplir le formulaire en ligne ci-dessous.

* indique champ requis

A. Informations personnelles
Nom*
Titre Prénom Nom
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Courriel*
Téléphone 1*
Type*
Téléphone 2
Type
Adresse personnelle*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Nom de l’entreprise (requis, le cas échéant)
Adresse de l’entreprise (requis, le cas échéant)
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Adresse postale de préférence*
- Maison
- Travail
B. Statut actuel
Êtes-vous membre d’une catégorie de la SttagN-B?*
- Oui
- Non
Catégorie*
Numéro de membre*
Avez vous déjà fait une demande pour devenir membre agréé de la SttagN-B?*
- Oui
- Non
Année (date approximative) de la demande précédente
Êtes vous membre d’une autre société de techniciens et technologues agréés au Canada?*
- Oui
- Non
Nom de la société
Catégorie de membre
Numéro de membre
Avez-vous déjà été membre d’une société de techniciens et technologues agréés au Canada?*
- Oui
- Non
Nom de la société
Catégorie de membre
Numéro de membre
C. Références
Fournir les noms et adresses postales de quatre personnes qui ont une connaissance directe de votre expérience technique et qui peuvent en témoigner. Ces personnes doivent être des techniciens ou technologues agréés en génie, des ingénieurs, des arpenteurs géomètres, ou des membres de l’association des architectes.

Ajoutez au moins quatre (4) entrées

Nom	Courriel	Téléphone	Addresse	Actions

Il n'y a pas de Entrées.

D. Discipline et Option
Si vous travaillez dans une discipline différente de celle de vos études graduées, veuillez indiquer la discipline et l'option des sciences appliquées et de la technologie d'ingénierie dans lesquelles vous travaillez.
E. Éducation
Vous devez inclure des détails complets et documentés de votre éducation, y compris l’école secondaire et TOUTES les études poste secondaires. Une copie de chaque diplôme, certificat ou relevé de notes doit être soumise avec cette demande.

Doit inclure au moins une entrée au études secondaires ET au moins une entrée d'un autre niveau d'éducation

Niveau d’éducation	Nom de l'établissement ou du fournisseur du cours	Date de début	Date de départ	Diplôme ou certificat (ou description du cours)	Actions

Il n'y a pas de Entrées.

F. Expérience technique
Énumérez toute votre expérience technique, y compris votre emploi actuel, et téléchargez un CV actuel.

Ajoutez au moins un (1) entrée

Employeur	Titre du poste	Date de début	Date de départ	Nom du superviseur	Actions

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G. Information de sensibilisation
La SttagN-B vous remercie de remplir ce formulaire et de le retourner avec votre demande d'adhésion. Vos réponses aideront la Société à utiliser les ressources de façon efficace.
D’où vient votre intérêt pour la SttagN-B?
Si un membre vous a encouragé à faire une demande, veuillez indiquer son nom.
Quelles caractéristiques de la SttagN-B ont influencé votre décision de devenir membre agréé?
Votre employeur accorde-t-il un crédit pour l'agrément ou l'adhésion à la SttagN-B?
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, votre employeur exige-t-il un agrément pour l’avancement?
- Oui
- Non
Dans l'affirmative, l’agrément est-il une condition d'emploi?
- Oui
- Non
N’hésitez pas à fournir ici tout renseignement qui pourrait aider à promouvoir la SttagN-B.
H. Chargement de document
Education - Vous devez inclure une copie de votre diplôme ou certificat pour chaque cours de formation terminé. Si vous n'avez pas reçu de diplôme mais que vous avez complété une ou plusieurs matières au collège, joignez un relevé de notes. Ceci peut être obtenu en contactant le collège.
Expérience technique - Vous devez inclure une copie de votre CV actuel.

Télécharger les documents requis

Téléchargez au moins deux fichiers. Les formats pris en charge sont PDF, DOC et DOCX. Le téléchargement maximal de fichiers est de 2 MB.

Nom de fichier	Fichier	Actions

Il n'y a pas de Entrées.

I. Certificat mural et lettre à l’employeur
Nom*
Veuillez taper votre nom exactement comme vous voulez qu'il apparaisse sur votre certificat mural.
Prénom Nom
Lettre à l'employeur
À la fin du processus de certification, une lettre est envoyée à l’employeur de chaque nouveau membre. Cette lettre attire l’attention de l’employeur sur un certain nombre d’aspects importants de la certification et de ses avantages. Vous pouvez faire envoyer la lettre à la personne ou aux personnes de votre choix. Voici des exemples de personnes à qui vous pourriez souhaiter que nous envoyions des lettres: directeur du personnel / ressources humaines, superviseur, directeur de département, etc. Un maximum de deux lettres peut être envoyé.

Renseignements sur l'employeur

Nom du destinataire	Nom de l’entreprise	Actions

Il n'y a pas de Entrées.

J. Consentement et reconnaissances
*
- Je suis conscient que la SttagN-B recueille, utilise et divulgue des renseignements personnels dans l’exercice du mandat que lui confère la Loi sur les techniques du génie, soit protéger le public, réglementer la profession et s’occuper de recherches, de statistiques, d’éducation, de planification et de bases de données ainsi que fournir ou offrir des services à ses membres, directement ou par l’intermédiaire de TD Insurance Meloche Monnex et d’autres (tiers), lorsque la SttagN-B établit que de tels services sont susceptibles d’intéresser les membres (services).
*
- J’accepte de recevoir des messages électroniques de la SttagN-B et de tiers concernant ces services et je sais que je peux retirer ce consentement à tout moment. Je sais aussie que je peux communiquer en tout temps avec la SttagN-B pour m’informer de l’utilisation ou de la divulgation des renseignements que je lui fournis.
*
- Je certifie que les déclarations précédentes et les pièces jointes sont exactes. Je suis conscient que l’agrément ne m’autorise aucunement à pratiquer une profession dans le domaine du génie. Le certificat mural demeure la propriété de la Société et doit être retourné si je cesse d’être un membre en règle.
*
- Je m’engage par la présente à respecter le code d’éthique de la Société tant et aussi longtemps que je serai membre de la SttagN-B.
Nom*
Date*
MM slash JJ slash AAAA

La Loi sur les techniques du génie du Nouveau-Brunswick prévoit des amendes et/ou des périodes d’emprisonnement pour les personnes qui fournissent délibérément de faux renseignements ou de l’information trompeuse dans le cadre d’une demande d’agrément.
K. Paiement
Catégorie*
- Membre en règle (150 $)
- Inscription nouveau (275 $)
Veuillez appeler le bureau de la SttagN-B au 506-454-6124 pour organiser le paiement.

A. Informations personnelles

B. Statut actuel

C. Références

D. Discipline et Option

E. Éducation

F. Expérience technique

G. Information de sensibilisation

H. Chargement de document

I. Certificat mural et lettre à l’employeur

Lettre à l'employeur

J. Consentement et reconnaissances

K. Paiement